Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Приложение N 1
к Порядку

Главе администрации муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области Зыкиной О.С. _______________________________ (Ф.И.О. заявителя) _______________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии _____ N ____________, выдан _______________________________ _______________________________, (каким органом, дата выдачи) зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________ тел. ___________________________ адрес электронной почты: _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Являюсь ___________________________ гражданина __________________________

         (указать степень родства)

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации)

прошу    организовать   обеспечение и доставку  твердого  топлива  (дров,

разделанных в виде поленьев) в количестве 10 куб.  метров  для  отопления

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю, что несу полную ответственность за

предоставление  недостоверных  сведений  о  себе,  членах  моей   семьи и

имуществе.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что  мне  ранее  не  была  оказана

дополнительная мера социальной  поддержки,  связанная  с   обеспечением и

доставкой твердого топлива, членам семьи  участника  специальной  военной

операции.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой __________________________________________________________________

             (указать адрес электронной почты/нужное подчеркнуть)

     Приложения:

Документ	Количество листов
Копия паспорта гражданина - члена семьи
Копия документа, подтверждающего статус участника специальной военной операции
Копия документа регистрационного учета по месту жительства или по месту пребывания, подтверждающего факт проживания члена семьи, факт совместного проживания участника специальной военной операции с супругой (супругом) и (или) его несовершеннолетними детьми на территории муниципального образования (при наличии)
Копия решения суда об установлении факта проживания, совместного проживания в определенном месте на территории муниципального образования с отметкой о дате вступления его в законную силу (при наличии)
Копия документа, подтверждающего родство (свойство) члена семьи и участника специальной военной операции (свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, иного документа, подтверждающего родство (свойство))
Согласие члена семьи на обработку персональных данных
Доверенность для представителя члена семьи

"___" _______________ 20___ г.

___________ (подпись)