Приложение 1. Заявление на получение денежной компенсации

Приложение 1
к Порядку

                                     Главе городского округа Долгопрудный

                                     Московской области

                                     Юдину В.Ю.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Зарегистрированного(ой) по месту

                                     жительства:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Тел.

                           Заявление

     Прошу компенсировать расходы за ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать вид расхода - приобретение и установка (замена),

                поверка ИПУ (ГВС, ХВС), или ВКГО)

в связи с _______________________________________________________________

                      (указать причину)

в муниципальном жилом помещении N ____, по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить на расчетный счет:

N _______________________________________________________________________

Открытый в ______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

       Дата                                 Подпись