Приложение. Опросный лист по проведению общественных обсуждений в форме опроса по объекту экологической экспертизы

Приложение
к Порядку организации и проведения
общественных обсуждений о намечаемой
хозяйственной и иной деятельности,
которая подлежит экологической экспертизе

Опросный лист
по проведению общественных обсуждений в форме опроса по объекту экологической экспертизы -
___________________________________________________________________
включая техническое задание на оценку воздействия на окружающую среду (ОВОС) и материалы ОВОС

Информация об участнике опроса

1. Ф.И.О.

2. Место работы

3. Адрес места жительства

4. Контактные сведения (тел, e-mail)

5. Наименование организации, адрес, телефон

(заполняется, если участник общественных обсуждений представляет организацию)

Вопрос, по которому проводится опрос жителей:

Имеются ли у Вас какие-либо вопросы, замечания и (или) предложения по проектной документации "_________________________"?

	Да
	Нет

(в случае положительного ответа, вопросы, замечания и (или) предложения участника излагаются в соответствующем разделе настоящего опросного листа или оформляются в виде отдельного приложения к нему)

Вопросы, замечания и (или) предложения участника опроса:

Приложение к опросному листу:

(наименование приложения)

____________________________________________________________
на _____ листах
(заполняется при наличии у участника опроса вопросов, замечаний, предложений на отдельных листах: оформляется за личной подписью участника)

Дата

Подпись

Подписывая опросный лист, участник общественных обсуждений выражает свое согласие на обработку персональных данных в порядке, определенном положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ф.И.О., должность лица, принявшего опросный лист

"___"_______ 20__ г.

	Подпись _________________

Порядок заполнения участником опросного листа:

Опросный лист заполняется путем проставления любого знака в одном из пустых квадратов, расположенных ниже вопроса, по которому проводится опрос жителей и подписывается участником опроса.

В случае положительного ответа, вопросы, замечания и (или) предложения участника излагаются в соответствующем разделе "Вопросы, замечания и (или) предложения участника опроса" настоящего опросного листа или оформляются в виде отдельного приложения к нему в свободной форме.

Опросные листы, заполнение которых не соответствует данному порядку признается недействительным.