Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕН
постановлением
администрации
Афанасьевского муниципального округа
от 05.03.2024 N 124

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

                        от "___" ___________ 20__ г.,

                         (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                        (место составления протокола)

                               Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

      (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

 муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

             муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Опрос проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

        (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

            контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного

                               гражданина)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                                действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

       (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

     проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                               требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица
		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

------------------------------

     (*) Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------