Приложение N 6. Протокол испытания

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕН
постановлением
администрации
Афанасьевского муниципального округа
от 05.03.2024 N 124

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

                        от "___" ___________ 20__ г.,

                         (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                        (место составления протокола)

                              Протокол испытания

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

      (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

 муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

             муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Испытание проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

должностного лица (должностных  лиц,  в  том  числе  руководителя  группы

должностных  лиц),   уполномоченного   (уполномоченных)   на   проведение

контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего допуск  к

работе на специальном оборудовании, использованию  технических  приборов,

привлеченного  специалиста,  имеющего  допуск  к  работе  на  специальном

оборудовании, использованию технических приборов)

     3.  Подтверждение  допуска  должностного  лица,   уполномоченного на

проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на  специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Испытание проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

        (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в

                 отношении которого проведено испытание)

     5.  Испытание  проведено  с  использованием  следующего  (следующих)

специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________________

          (результат испытания описывается с обязательным указанием:

  нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при

  проведении испытания, и фактического значения (значений) показателей,

                       полученного при испытании,

          выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

                          установленным нормам,

      а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов

                               испытания)

     8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                                действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом испытания (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

------------------------------

     (*) Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------