Приложение 4. Заявление о внесении изменений в реестр исполнителей государственной услуги "Физкультурно-оздоровительная услуга по физической подготовке и физическому развитию отдельных категорий граждан по программе "Плавание для всех" в соответствии с социальным сертификатом

Приложение 4
к Порядку...

(Форма)

Наименование                                Государственное бюджетное

юридического лица                        учреждение Ленинградской области

                                           "Центр спортивной подготовки

                                              по водным видам спорта"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в реестр исполнителей государственной услуги

     "Физкультурно-оздоровительная услуга по физической подготовке и

 физическому развитию отдельных категорий граждан по программе "Плавание

           для всех" в соответствии с социальным сертификатом

     Настоящим __________________________________________________________

                                (наименование ЮЛ, ИП)

_________________________________________________________________________

номер в реестре исполнителей услуги _____________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

уведомляет об изменении (нужное выбрать):

наименования юридического лица/ИП: _____________________________________;

основного   государственного   регистрационного    номера    юридического

лица/ИП: _______________________________________________________________;

идентификационного номера налогоплательщика: ___________________________;

наименования   и   кода   организационно-правовой   формы    юридического

лица/ИП по Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм  в

соответствии со сведениями Единого государственного  реестра  юридических

лиц:

________________________________________________________________________;

места нахождения  и  адреса  юридического   лица/ИП   в   соответствии со

сведениями  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц,  адреса

структурных подразделений юридического лица:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

контактного номера (номеров) телефона: _________________________________;

адреса (адресов) электронной почты: ____________________________________;

сведений  о  порядке  оказания государственной услуги (сроки,  условия  и

формы оказания государственной услуги в отношении получателей социального

сертификата,  предъявивших   социальный  сертификат  исполнителю  услуг):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Руководитель юридического

лица (лицо, исполняющее

обязанности руководителя)    ____________________  ______________________

                                    (ЭЦП)              (фамилия, имя,

                                                          отчество

                                                        (при наличии)