Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к порядку осуществления проверки
соответствия гражданина Российской Федерации,
претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы
Калининградской области в аппарате Правительства
Калининградской области или органах исполнительной власти
Калининградской области (за исключением некоторых
должностей государственной гражданской службы
Калининградской области в Агентстве
по обеспечению деятельности мировых судей
Калининградской области), или государственного
гражданского служащего Калининградской области
квалификационным требованиям для замещения должности
государственной гражданской службы Калининградской области
в аппарате Правительства Калининградской области
или органах исполнительной власти Калининградской области
(за исключением некоторых должностей государственной
гражданской службы Калининградской области в Агентстве
по обеспечению деятельности мировых судей
Калининградской области)

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу __________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт, серия ________ N __________, выдан ________________________

___________________________________________________________________,

       (сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе)

с целью  осуществления  в  отношении   меня   проверки  соответствия

квалификационным требованиям для замещения должности государственной

гражданской службы Калининградской области _________________________

____________________________________________________________________

     (наименование должности государственной гражданской службы

      Калининградской области, на замещение которой претендует

                 гражданин Российской Федерации)

в   соответствии   с   частями 9, 10 статьи 12   Федерального закона

от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ   "О государственной гражданской службе

Российской Федерации", пунктом 10 статьи 8   Закона  Калининградской

области от  28 июня 2005 года N 609   "О государственной гражданской

службе  Калининградской области"   свободно,   своей волей и в своих

интересах даю согласие _____________________________________________

___________________________________________________________________,

               (указывается наименование оператора)

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

                               (указывается адрес оператора)

на обработку (любое действие (операцию)   или  совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации или

без    использования   таких   средств,    включая   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (предоставление,

доступ), блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных

данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) фамилия до ее изменения   в   соответствии   со   статьями 28, 36

Федерального закона   от   15 ноября 1997 года N 143-ФЗ    "Об актах

гражданского  состояния"    (далее  -  Федеральный  закон  "Об актах

гражданского  состояния"),   сведения  о  дате,  месте  и  основании

изменения фамилии;

3) фамилия,   имя,  отчество   до   их   перемены   в   соответствии

со статьей 58 Федерального закона "Об актах гражданского состояния",

сведения о дате, месте, причине перемены фамилии, имени, отчества;

4) фотоизображение;

5) дата рождения;

6) место рождения;

7) гражданство;

8) сведения   об   образовании     (наименование    образовательного

или  научного   учреждения,   год   окончания,   номера   документов

об образовании, направление подготовки или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

9) сведения  об  ученой   степени,   ученом   звании   (наименование

образовательного  или   научного учреждения,   год окончания,   дата

присвоения ученой степени, номер диплома, аттестата);

10) сведения  о  владении  иностранными языками  и  языками  народов

Российской Федерации, в том числе  о  степени владения  иностранными

языками и языками народов Российской Федерации;

11) сведения о классном чине федеральной государственной гражданской

службы, дипломатическом ранге, воинском или специальном звании,

классном чине правоохранительной службы, классном чине

государственной гражданской  службы субъекта   Российской Федерации,

квалификационном разряде  государственной службы,   квалификационном

разряде или классном чине  муниципальной службы, реквизиты правового

акта о присвоении указанных  классного чина, дипломатического ранга,

воинского и специального звания;

12) сведения о наличии   (об отсутствии)   судимости и (или) о факте

уголовного    преследования     либо   о   прекращении    уголовного

преследования;

13) сведения о допуске   к   государственной   тайне,    оформленном

за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

14) сведения о выполняемой  работе  с  начала трудовой  деятельности

(включая учебу в высших  и  средних специальных учебных  заведениях,

военную службу, работу  по  совместительству,    предпринимательскую

и иную деятельность),   о   прохождении государственной  гражданской

службы Российской Федерации;

15) сведения о  государственных   наградах   Российской   Федерации,

наградах субъектов Российской Федерации,  иных наградах, поощрениях,

в том числе   за   государственную   гражданскую   службу Российской

Федерации, и знаках отличия, реквизиты правовых актов о награждении,

поощрении;

16) сведения о близких родственниках (отце, матери, братьях, сестрах

и детях), о супруге, в том числе бывшей (бывшем), о супругах братьев

и сестер, о братьях   и   сестрах   супругов   (дата рождения, место

рождения, наименование и адрес  места  работы (службы), наименование

должности, домашний адрес  (адрес  регистрации,  адрес  фактического

проживания);

17) сведения о близких родственниках (отце, матери, братьях, сестрах

и детях),  о супруге,  в  том   числе   бывшей (бывшем),   постоянно

проживающих за границей и (или)   оформляющих документы  для  выезда

на постоянное место жительства в другое государство  (фамилия,  имя,

отчество, с какого времени проживают за границей);

18) сведения о пребывании за границей   (дата (период)   пребывания,

место пребывания, цель пребывания);

19) сведения  об  отношении   к   воинской   обязанности,   сведения

по воинскому учету  (для граждан,    пребывающих в запасе,    и лиц,

подлежащих призыву на военную службу);

20) адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания);

21) адрес фактического проживания;

22) номера контактных телефонов, адрес электронной почты;

23) реквизиты паспорта гражданина   Российской   Федерации   (серия,

номер, наименование органа  и  код  подразделения органа,  выдавшего

паспорт, дата выдачи паспорта);

24) реквизиты     паспорта    гражданина    Российской    Федерации,

удостоверяющего    личность    гражданина    Российской    Федерации

за пределами территории  Российской Федерации  (номер паспорта, дата

выдачи паспорта, сведения об органе, выдавшем документ);

25) страховой   номер   индивидуального лицевого счета   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

26) идентификационный номер налогоплательщика;

27) сведения о наличии (об отсутствии) заболевания,  препятствующего

поступлению на  государственную гражданскую  службу  Калининградской

области или ее прохождению.

Данное согласие на обработку   персональных  данных действует с даты

его подписания и в течение всего   срока   осуществления в отношении

меня проверки соответствия    квалификационным    требованиям    для

замещения     должности     государственной    гражданской    службы

Калининградской области.

Я проинформирован, что данное согласие   на   обработку персональных

данных может быть отозвано мной  на  основании письменного заявления

в произвольной форме, направленного оператору.

"____" ___________ 20__ года ____________ __________________________

                               (подпись)     (расшифровка подписи)