Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации, содержащейся в торговом реестре Тюменской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
информации, содержащейся в
торговом реестре Тюменской области

                                  Форма

                  заявления о предоставлении информации,

             содержащейся в торговом реестре Тюменской области

                                               Регистрационный N ________

                                               от "__" _________ 20 __ г.

                                               В Департамент

                                               потребительского рынка и

                                               туризма Тюменской области

                                Заявление

                       о предоставлении информации,

            содержащейся в торговом реестре Тюменской области

1. Заявитель ____________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                       юридического лица (организации))

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

2. Адрес   места   нахождения   юридического   лица,   места   жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица:

________________________________________________________

       (индекс)                          (адрес)

Телефон (включая код города) _____________________, факс ________________

эл. адрес (e-mail) ______________________________________________________

3. Прошу   предоставить  следующую  информацию, содержащуюся  в  торговом

реестре Тюменской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемый способ получения информации о государственной услуги:		Желаемый способ получения результата получении результата государственной услуги:
по телефону		в электронной форме
на электронный адрес (e-mail)		при личном приеме в Департаменте
		почтовым отправлением

Заявитель ___________________________ ___________________________________

                   (подпись)                         (ФИО)

М.П. (при наличии)                                "__" _________ 20 __ г.