Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                                            В министерство экономического

                                            развития Саратовской области

                               410042, г. Саратов,  ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

         о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации согласно Уставу _________________

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

     5. Адрес электронной почты _________________________________________

     6.  Места  нахождения  обособленных  подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности: _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

     6.1.  Регистрационные  данные  водного  судна,  присвоенные  ему   в

установленном порядке:

_________________________________________________________________________

     7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке ______________

_________________________________________________________________________

     8. Прошу выдать лицензию:

+-+ на розничную продажу алкогольной продукции,

+-+

+-+ на розничную продажу  алкогольной  продукции,  размещенной  на бортах

+-+ водных  судов  в качестве припасов  в соответствии  с правом  ЕАЭС  и

законодательством Российской Федерации о таможенном деле

(выделить галочкой заявляемый вид деятельности)

сроком на ____________.

     9. ИНН

     10. КПП

     11. Руководитель/представитель

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. подпись)

М.П. (при наличии)

     12. Дата подачи заявления "__" _____________ 202__ г.

     13. Телефон организации: ____________________________

     14. Контактный телефон: _____________________________

     15. Прошу выдать заверенную копию приказа, принятого по  результатам

рассмотрения документов, на бумажном носителе:  да/нет,  в  ходе  личного

                                         (нужное подчеркнуть)

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть)