Приложение N 11. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 11
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                            В министерство экономического

                                            развития Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

               о продлении срока действия лицензии на розничную

                        продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации согласно Уставу

 _________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

     5. Адреса электронной почты ________________________________________

     6.  Места  нахождения  обособленных  подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

                (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

     7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     8. Прошу продлить срок действия лицензии

_________________________________________________________________________

               (регистрационный номер лицензии, срок действия)

сроком на _____________.

     9. ИНН

     10. КПП

     11. Руководитель/представитель

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)

М.П. (при наличии)

     12. Дата подачи заявления "__" ___________ 202__ г.

     13. Телефон организации: __________________________

     14. Контактный телефон: ___________________________

     15. Прошу выдать заверенную копию приказа, принятого по  результатам

рассмотрения документов, на бумажном носителе:  да/нет,  в  ходе  личного

                                        (нужное подчеркнуть)

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть)