Приложение N 27. Акт оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления государственной услуги при непосредственном выезде к заявителю

Приложение N 27
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                 ФОРМА АКТА

           Министерство экономического развития Саратовской области

________________________                       "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                     Акт

            оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям

           и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления

        государственной услуги при непосредственном выезде к заявителю

                                N _______

     Адрес (адреса):

_________________________________________________________________________

              (место проведения оценки соответствия заявителя)

     В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

 (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной

              продукции при оказании услуг общественного питания)

     На основании:

_________________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего

                  проведение оценки соответствия заявителя)

была проведена  оценка соответствия  заявителя  в отношении  юридического

лица:

_________________________________________________________________________

  (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный

     номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет,

                   адрес (место нахождения) юридического лица)

     Место осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

  (код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения,

                 адрес места осуществления деятельности)

     Дата и время проведения оценки соответствия заявителя

     "___" ___________ 20___ г. с ____ час. мин. до _____ час. _____ мин.

     Продолжительность _________

     "___" ___________ 20___ г. с ____ час. мин. до _____ час. _____ мин.

     Продолжительность _________

     Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

                         (рабочих дней/часов)

     Акт составлен:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

           (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку

                        соответствия заявителя)

     С  копией  приказа  о  проведении  оценки   соответствия   заявителя

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

   представителя юридического лица (с указанием реквизитов документов,

   подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении

                    оценки соответствия заявителя)

     В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_________________________________________________________________________

в результате чего выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

    (нарушения лицензионных требований в области оборота алкогольной

     продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

                       с указанием характера нарушений)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

     Подписи должностного  лица  (должностных  лиц),  проводивших  оценку

соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

     С  актом  оценки  соответствия  ознакомлен,  копию  акта  со   всеми

приложениями получил:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

 лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)

"___" _______________ 20___ г.

______________________________

(подпись, печать (при наличии)

     Пометка  об  отказе  ознакомления  с   актом   оценки   соответствия

заявителя:

_________________________________________________________________________

      (подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),

        проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)