Приложение N 13. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 13
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                            В министерство экономического

                                            развития Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

            о досрочном прекращении действия лицензии на розничную

                        продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации:

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

     5. Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     7. Прошу досрочно прекратить действие лицензии на розничную  продажу

алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

             (регистрационный номер лицензии, срок действия)

     8.  Места  нахождения   обособленных   подразделений,   прекративших

осуществление лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     9. ИНН

     10. КПП

     11. Руководитель/представитель

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись)

М.П. (при наличии)

     12. Дата подачи заявления "__" ___________ 202__ г.

     13. Телефон организации: __________________________

     14. Контактный телефон: ___________________________

     15. Прошу выдать заверенную копию приказа, принятого по  результатам

рассмотрения документов, на бумажном носителе:  да/нет,  в  ходе  личного

                                       (нужное подчеркнуть)

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть)