Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении Услуги

Приложение N 16
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                            В министерство экономического

                                            развития Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

              о выдаче дубликата решения о предоставлении Услуги

     1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  выдать  дубликат  приказа   министерства   экономического

развития Саратовской области от "__" ___________ 20__ г. N ______

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

     5. ИНН

     6. КПП

     7. Руководитель/представитель ______________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

М.П. (при наличии)

     8. Дата подачи заявления "__" ___________ 202__ г.

     9. Телефон организации: __________________________

     10. Контактный телефон: __________________________

     11. Заверенную копию приказа  прошу  выдать  на  бумажном  носителе:

да/нет, в ходе личного приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)