Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Положению

                           (рекомендуемая форма)

                                                     Начальнику Инспекции

                                           государственного строительного

                                             надзора Владимирской области

                                           ______________________________

                                                (инициалы и фамилия)

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                               (замещаемая должность)

                            Заявление

                         о выкупе подарка

________________ в связи с ______________________________________________

(дата получения)              (наименование официального мероприятия

_________________________________________________________________________

                    (место и дата проведения))

мной получен(ы) подарок(ки) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование подарка(ов))

о чем имеется уведомление о получении подарка

________________________________________________________________________.

                  (регистрационный номер, дата)

Прошу рассмотреть вопрос о  возможности  выкупа  указанного(ных)  подарка

(подарков).

"___" ______________ 20___ г.  _______________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении)