Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

форма заявления о предоставлении услуги

____________________________________

(наименование Организации)

___________________________________,

Ф.И.О. (наименование) Заявителя

(представителя Заявителя)

___________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

___________________________________,

(контактный телефон)

___________________________________,

(адрес электронной почты)

____________________________________

___________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность)

____________________________________

___________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

Заявление
о предоставлении услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указанием ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ___________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

__________________________ __________________ _____________________________

Заявитель (представитель Заявителя) Подпись Расшифровка подписи

Дата "___" ______________ 20___ г.