Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата документа

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Предоставление служебных жилых
помещений специалистам муниципальных
учреждений городского округа Прохладный КБР"

Главе местной администрации городского округа Прохладный КБР ________________________________ от _____________________________, ________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ___________ N _____________, выдан: __________________________ _____________ "__" ________ 20__ г., код подразделения ________________, адрес проживания: ________________ ________________________________, тел.: ____________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа

Прошу Вас выдать мне дубликат документа _________________________________

________________________________________________________________________.

                         (реквизиты документа)

В связи с ______________________________________________________________.

                           (указать причину)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Подтверждаю свое  согласие на обработку персональных данных. Ознакомлен с

положениями    Федерального закона     от      27.06.2006 г.     N 152-ФЗ

"О  персональных данных".  Права   и   обязанности   в   области   защиты

персональных данных мне разъяснены.

Дата:                             Подпись: