Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 14.03.2024 N 75а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки

населения _________________________"

(Района, города)

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: __________

_________________________________________

Контактный телефон (при наличии): _____________

Документ, удостоверяющий личность:

серия ______ N _________________

дата выдачи _____________________________

выдан __________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Томской области от 30 декабря 2014 года N 199-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области, по оплате проезда на транспорте общего пользования".

Сообщаю, что получателем иных мер социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством и (или) законодательством Томской области (нужное отметить):

	являюсь
	не являюсь

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Указать основание для назначения, орган, назначивший меры социальной поддержки)

Перечень прилагаемых документов (представленное отметить):

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Справка о размере пенсии с учетом компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения, надбавок и доплат, выданная органами, осуществляющими пенсионное обеспечение
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка - представляется получателями пенсии по случаю потери кормильца на ребенка
4.	Копия правового акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) - представляется получателями пенсии на лиц, находящихся под опекой (попечительством)
5.	Копии документов, подтверждающих место жительства (пребывания) гражданина
6.	Документы, подтверждающие доходы гражданина и членов семьи гражданина, предусмотренные Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи"

Сообщаю сведения о составе моей семьи (заполняется гражданами, указанными в пункте 2 части 1 статьи 5 Закона Томской области от 30 декабря 2014 года N 199-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области, по оплате проезда на транспорте общего пользования"):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

Уведомляю, что мне выплачивается пенсия через Государственное учреждение - Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Томской области или иными органами, осуществляющими пенсионное обеспечение

______________________________________________________________

(Указать наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, место получения пенсии)

в размере _________________________________.

(Указать размер пенсии)

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня посредством

______________________________________________________________

(Указать номер телефона (при наличии) или адрес электронной почты (при наличии) или почтовый адрес)

Прошу предоставлять ежемесячную денежную выплату через:

	оператора почтовой связи _______________________________________ ; (Указать номер почтового отделения)
	кредитную организацию _____________________________________________ (Наименование кредитной организации)
	на счет N _____________________________________________________ ;

"__" ___________ 20 __	__________	____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Мне разъяснено и понятно о необходимости сообщить в уполномоченное учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в срок не позднее 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты. Несообщение мною об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Возврат излишне выплаченных ежемесячных денежных выплат производится добровольно или в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к настоящему заявлению документах, подтверждаю.

"__" ___________ 20 __	__________	____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _________________

Дата приема заявления "___ " ___________ 20 ___

Специалист, принявший заявление	___________	__________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

------------------------------------линия отреза----------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов	________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

на _____ листах.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления "___ " _____________ 20 ___

Специалист, принявший заявление	___________	_______________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)