Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов и
материалов, содержащихся в государственной
информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности"

                            Форма заявления

    о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

                            В ___________________________________________

                                    (наименование органа местного

                            _____________________________________________

                              самоуправления муниципального образования)

                            от __________________________________________

                               (для заявителя  юридического лица - полное

                            _____________________________________________

                            наименование, организационно-правовая  форма,

                            _____________________________________________

                            сведения   о   государственной   регистрации,

                            место    нахождения,  контактная  информация:

                            телефон,    эл.    почта;    для    заявителя

                            физического  лица  -  фамилия,  имя, отчество

                            (при     наличии),     паспортные     данные,

                            регистрация  по   месту   жительства,   адрес

                            фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас    выдать    дубликат    сведений,  предоставленных  из

государственной   информационной  системы  обеспечения  градостроительной

деятельности  Ямало-Ненецкого  автономного округа, или решения об отказе в

предоставлении    сведений   из  государственной  информационной  системы

обеспечения  градостроительной  деятельности  Ямало-Ненецкого автономного

округа.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, через МФЦ

____________________/                 __________________________________/

    (подпись)                               (Ф.И.О. (при наличии))

"___" _______________ 20___ г.