Приложение N 9. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов и
материалов, содержащихся в государственной
информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности"

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _______________________ N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ дата выдачи "___" _______________ _______ г.,

свободно,   своей  волей  и  в   своем   интересе,   в   соответствии   с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  даю  согласие  Администрации  города  Ноябрьска  (629807, ЯНАО,

г. Ноябрьск,  ул. Ленина,  д. 47,  ИНН  8905001855,  ОГРН  1028900710563,

адрес     сайта:    www.admnoyabrsk.ru)    (далее    -    Оператор)    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,  использование,  предоставление

(передачу, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)

________________________________________________________________________,

 (указать конкретное лицо, которому предоставляются персональные данные)

моих персональных данных ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: _______________________________________________________________,

                     (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной   техники  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

   (срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

                               данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путём  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

________________   ____________________   _______________________________

     (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)

     В  случае  подачи  документов  представителем  заявителя  в согласии

необходимо    указать    фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

представителя  субъекта  персональных  данных, номер основного документа,

удостоверяющего    его   личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты  доверенности  или  иного

документа,  подтверждающего полномочия этого представителя (при получении

согласия от представителя субъекта персональных данных).

     При  регистрации  субъекта  персональных  данных  на  Едином портале

государственных  и  муниципальных  услуг  не требуется получение согласия

заявителя  как субъекта персональных данных в соответствии с требованиями

статьи  6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных".