Приложение N 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача выписки из
похозяйственной книги"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                     СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии __________ N ______________ выдан _________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "___" _____________ _____ г., свободно, своей волей и в своем

интересе,  в   соответствии    с   требованиями    Федерального    закона

от 27.07.2006 N  152-ФЗ   "О   персональных   данных",    даю    согласие

Администрации  города  Ноябрьска  (629807, ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. Ленина,

д. 47,  ИНН  8905001855,    ОГРН    1028900710563,   официальный    сайт:

www.admnoyabrsk.ru)    (далее    -  Оператор)  на  автоматизированную,  а

также  без  использования  средств автоматизации обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,     предоставление    (передачу,    доступ)

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных,  а  именно:   фамилия,    имя,    отчество,   данные   документа,

удостоверяющего личность,    идентификационный   номер налогоплательщика,

контактные  данные (номер телефона, адрес электронной почты), год, месяц,

дата рождения, пол; сведения о месте регистрации и  месте  жительства,  с

целью   предоставления   муниципальной   услуги   "Выдача   выписки    из

похозяйственной книги".

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путём  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Отзыв    настоящего    согласия  оформляется  в  свободной  форме  и

направляется    на    электронный    адрес:   YOHersun@noyabrsk.yanao.ru,

Оператору,  в  уполномоченный орган по адресу: 629807, ЯНАО, г. Ноябрьск,

ул. Ленина, д. 47, каб. 302.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

___________________/                 ___________________________________/

     (подпись)                         (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" ______________ 20___ г.