Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача выписки из
похозяйственной книги"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                В _______________________________________

                                   (наименование Уполномоченного органа)

                                Заявитель: ______________________________

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее при наличии))

                                Представитель заявителя: ________________

                                                             (Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                основания действовать от имени заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать дубликат выписки из похозяйственной книги.

     Способ получения документов  (результата  услуги)   (отметить   один

вариант):

+-+

+-+ по месту нахождения Уполномоченного органа

+-+

+-+ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

+-+

+-+ в электронной форме

___________________/                 ___________________________________/

     (подпись)                         (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" ______________ 20___ г.