Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача выписки из
похозяйственной книги"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ

                                В _______________________________________

                                   (наименование Уполномоченного органа)

                                Заявитель: ______________________________

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее при наличии))

                                Представитель заявителя: ________________

                                                             (Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                основания действовать от имени заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги о ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается перечень видов сведений из похозяйственных книг,

    информация о которых необходима заявителю, - о земельном участке,

   сельскохозяйственных животных, птицах, пчёлах, сельскохозяйственной

      технике, оборудовании и транспортных средствах, и (или) иные

     сведения из похозяйственных книг о личном подсобном хозяйстве)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Формат предоставления выписки: (отметить нужное):

+-+

+-+ в форме электронного документа

+-+

+-+ на бумажном носителе

___________________/                 ___________________________________/

     (подпись)                         (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"___" ______________ 20___ г.