Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в
брак несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                        В администрацию Кировградского

                        городского округа

                        от ______________________________

                        ________________________________,

                        проживающей(-его) по адресу:

                        ________________________________,

                        контактный телефон: _____________

                             Заявление

           о выдаче дубликата результата предоставления

             муниципальной услуги "Выдача разрешения

         на вступление в брак несовершеннолетним лицам,

              достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу  выдать  мне  дубликат результата предоставления муниципальной

услуги  "Выдача разрешения на вступление в брак несовершеннолетним лицам,

достигшим возраста шестнадцати лет" с ___________________________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                     (указать причину)

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

        дата                        Ф.И.О.                   подпись

Дубликат результата предоставления муниципальной услуги прошу ___________

_________________________________________________________________________

     ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

     от "__" __________ 20__ г. N ______

     Заместитель главы Кировградского городского округа

     _____________________________ (____________________________________)