Приложение N 11. Типовая форма согласия субъекта на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 11
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 26.02.2024 N 713

Типовая форма согласия
субъекта на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

г. Дзержинск Нижегородской области

"___" ___________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие оператору - администрации города Дзержинска Нижегородской области (ИНН 5249022001 ОГРН 1025201750309) на распространение на информационных ресурсах:

- Доска Почета городского округа город Дзержинск, расположенная на пл. Дзержинского;

- Официальный сайт администрации города Дзержинска https://адмдзержинск.рф/ в целях обнародования персональных данных жителей города, удостоенных награды администрации города "Занесение на Доску Почета городского округа город Дзержинск" (постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 10 апреля 2020 года N 934) путем размещения на Доске Почета и публикации на официальном сайте администрации города Дзержинска, с учетом общедоступной категории персональных данных - фамилия, имя, отчество, должность, место работы, фотопортрет, при условии предварительного получения согласия на обработку моих персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, до достижения цели распространения

________________________________________________________________.

(срок действия согласия)

Настоящее согласие действует до окончания срока его действия или до даты его отзыва мною путем направления в администрацию города Дзержинска письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г.

_____________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)