Приложение N 7. Типовая форма согласия муниципального служащего или работника

Приложение N 7
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 26.02.2024 N 713

Типовая форма согласия
муниципального служащего или работника (нужное подчеркнуть) администрации города Дзержинска на передачу персональных данных третьим лицам

Я, ___________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

серия _______________________________ N _______________________________

выдан ________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

работающий(ая) в должности _____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

(наименование должности и структурного подразделения)

Настоящим даю свое согласие администрации города Дзержинска на передачу третьим лицам моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие дает право администрации города Дзержинска на передачу моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; прежние фамилия, имя, отчество, дата (в случае изменения); дата и место рождения; гражданство; степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (детей), а также мужа (жены), в том числе бывших; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт или документ, его заменяющий (вид документа; его серия, номер, дата выдачи); наименование органа, выдавшего его; номер телефона (либо иной вид связи); идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; сведения о последнем месте работы; сведения о заработной плате, пенсии; табельный номер работника; должность; стаж работы (общий, непрерывный, стаж государственной (муниципальной службы); сведения о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения заработной платы (вид отпуска, период работы, за который он предоставляется, количество календарных дней отпуска, дата его начала и окончания; сведения о присвоении квалификационного разряда, классного чина (дата присвоения, размер надбавки); сведения о социальных льготах, на которые работник имеет право в соответствии с законодательством (наименование льготы, номер и дата выдачи документа, являющегося основанием для предоставления льгот, наименование органа, выдавшего документ, основание); сведения, указанные в оригиналах и копиях распоряжений по личному составу; сведения о временной нетрудоспособности работников; номер расчетного счета в:

- организации, предоставляющие услуги по установке, тестированию, сопровождению программных продуктов ежегодно по договору - для целей информационно-технического сопровождения программных продуктов системы "1С: Предприятие";

- Департамент финансов администрации города Дзержинска - для начисления, расчета и перечисления заработной платы, материальной помощи, пособий по временной нетрудоспособности и других выплат муниципальным служащим и работникам администрации, формирования электронных реестров по выплатам работникам администрации и передачи их по электронным каналам связи: ПАО "Сбербанк России" - в целях зачисления денежных средств на счет личной карты; - Объединенному социальному фонду России - для исполнения возложенных на работодателя законодательством обязанностей, функций и полномочий;

Настоящее согласие дает право администрации города Дзержинска на передачу моих персональных данных, а именно: категории персональных данных, указанных в пункте 2.2 (для муниципальных служащих) или в пункте 2.3 (для работников) Положения о работе с персональными данными муниципальных служащих и работников администрации города, утвержденного распоряжением администрации города Дзержинска Нижегородской области от 15 августа 2017 года N 1714

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

- МБУ "Городской архив" - в целях хранения моих персональных данных при осуществлении МБУ "Городской архив" функций по формированию, учету, проведению экспертизы ценности документов, проверке правильности заполнения документов в соответствии с Уставом МБУ "Городской архив";

- МКУ "Специалист" - в целях реализации порядка организации пропускного и внутриобъектового режимов в административных зданиях администрации города по адресам: г. Дзержинск, пл. Дзержинского, д. 1, а также на прилегающей к административному зданию территории, включающей в себя территорию по периметру здания; пл. Дзержинского, д. 5; ул. Кирова, д. 1; пр. Ленина, д. 61а; ул. Гагарина, д. 3;

- Медицинские учреждения, осуществляющие диспансеризацию муниципальных служащих ежегодно по контракту - в целях оказания услуг по диспансеризации муниципальных служащих администрации города согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 декабря 2009 год N 984н "Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "от 14 декабря 2009 г."

Настоящее согласие предоставляется на осуществление вышеуказанными третьими лицами любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных вышеуказанных целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Передача моих персональных третьим лицам должна осуществляться администрацией города Дзержинска с целью исполнения обязательств, возложенных законодательством Российской Федерации, нормативными актами либо установленных договорами и иными законными сделками, а также для соблюдения моих прав и интересов.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ________ 20__ г. по

________________________________________________________________

и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

С Положением о работе с персональными данными муниципальных служащих и работников администрации города ознакомлен

________________________________________________________________.

(подпись)

"___" ____________ 20__ г.

_________________ (подпись)