Приложение N 9. Типовая форма согласия законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего (подопечного)

Приложение N 9
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 26.02.2024 N 713

Типовая форма согласия
законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего (подопечного) г. Дзержинск Нижегородской области

"___" ____________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________,

(ФИО полностью)

______________ серия _________________ N ____________________ выдан

________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку администрацией города Дзержинска персональных данных несовершеннолетнего (подопечного)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах несовершеннолетнего (подопечного).

Согласие дается мною для целей

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными несовершеннолетнего (подопечного) с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие дает право администрации города Дзержинска на передачу персональных данных несовершеннолетнего (подопечного), а именно:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

следующим третьим лицам:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(наименования третьих лиц и цели передачи персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление вышеуказанными третьими лицами любых действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных несовершеннолетнего (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ___________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___" _______ 20__ г.

___________________ (подпись)