Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                   Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                          _______________________________

                                            (наименование Организации)

                                          _______________________________

                                          Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                              (представителя Заявителя)

                                          _______________________________

                                                    почтовый адрес

                                                  (при необходимости)

                                                 (контактный телефон)

                                              (адрес электронной почты)

                                          _______________________________

                                                (реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность)

                                          _______________________________

                                               (реквизиты документа,

                                             полномочия представителя

                                                      Заявителя)

                      Заявление о предоставлении Услуги

     Прошу предоставить Услугу  "Запись  на  обучение  по  дополнительной

образовательной      программе"       в        целях             обучения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

   (наименование дополнительной образовательной программы с указание ее

     вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С уставом Организации, лицензией на  право  ведения  образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,   правилами    отчисления,    режимом    работы    Организации

ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю   бессрочное согласие    (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления   Услуги   "Запись   на   обучение    по    дополнительной

образовательной  программе  "Запись   на   обучение   по   дополнительной

образовательной  программе".  Отзыв  настоящего   согласия   в   случаях,

предусмотренных   Федеральным   законом   от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   заявления,

поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых Заявителем,

                   в соответствии с пунктом 10.1 настоящего

                        Административного регламента)

______________________ ___________ ______________________________________

        Заявитель        Подпись           Расшифровка подписи

    (представитель

       Заявителя)

Дата "__" _______________ 20__ г.