Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                      кому: _____________________________

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                                   органа)

                                      от кого: __________________________

                                      ___________________________________

                                            (полное наименование,

                                        ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                (контактный телефон,

                                      электронная почта, почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии),

                                               данные документа,

                                             удостоверяющего личность,

                                                контактный телефон,

                                             адрес электронной почты,

                                                адрес регистрации,

                                          адрес фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

_____________________ в собственность бесплатно.

     Основание         предоставления                 земельного участка:

_________________________ (5).

     Цель           использования           земельного            участка

___________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _________________________ (6).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

___________________________ (7).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _______________________ (8).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенный по адресу: __________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________ _________________________________________________

        (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата

------------------------------

     (5) Указывается  основание  предоставления  земельного   участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований.

     (6) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд.

     (7) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом.

     (8) Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка.

------------------------------