Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                      кому: _____________________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                     органа)

                                      от кого: __________________________

                                               (полное наименование, ИНН,

                                      ___________________________________

                                          ОГРН юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                            (тел., электронная почта,

                                                  почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии),

                                      ___________________________________

                                               данные документа,

                                            удостоверяющего личность,

                                      ___________________________________

                                              контактный телефон,

                                           адрес электронной почты,

                                      ___________________________________

                                               адрес регистрации,

                                         адрес фактического проживания

                                               уполномоченного лица)

                                      ___________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

__________ в 28 _________________________________________________________

     Основание предоставления земельного участка: _______________________

______________________________________________________________ (27) (28).

     Цель           использования           земельного            участка

________________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ____________________________________________ (29).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ________________ (30).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка (31).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ / РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                     (фамилия, имя, отчество

                                  (последнее - при наличии)

Дата ________________________