Приложение N 9. Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

             "______________________________________________"

"___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

           субъекта Российской Федерации, органа местного

                           самоуправления)

     1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае, если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
1.3.	Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является физическое лицо:
1.3.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.3.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель)
1.4.	Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является юридическое лицо:
1.4.1.	Полное наименование
1.4.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.4.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
1.4.4.	Юридический адрес

     Приложение: ________________________________________________________

     (указываются представляемые документы)

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Администрацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_____________________ __________________________________________________

     (должность)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)