Приложение N 1. Акт технического состояния многоквартирного дома

Приложение N 1
к приказу министерства строительства,
жилищно-коммунального,
дорожного хозяйства и транспорта
Оренбургской области
от 15.03.2024 года N 73-пр

(ФОРМА)

Утверждаю: _______________________________ (руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель), осуществляющего деятельность по управлению и (или) оказывающего услуги (работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме) ________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___" _____________ 20___ года

АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА

"___" _________ 20___ г.

Адрес: ___________________________________________________________________

(полный адрес многоквартирного дома)

Наименование, ИНН (ОГРН) лица (индивидуального предпринимателя), осуществляющего деятельность по управлению и (или) оказывающего услуги (работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Способ управления, выбранный и реализуемый собственниками помещений

__________________________________________________________________________

По состоянию:

весенний осмотр на "___" _____________ 20___ года

осенний осмотр на "___" ______________ 20___ года

Комиссия в составе:

Представителей органа местного самоуправления (по согласованию):
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
Представителей управляющей организации (УК, ТСЖ, ЖСК, др.):
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
Представителей организации - исполнителя коммунальных услуг (по согласованию):
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
Представителей Совета многоквартирного дома (собственников дома):
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)

произвела осмотр общего имущества многоквартирного дома и установила:

N	Категория сведений		Единица измерения	Формат
1	2		3	4
1.	Код дома по ФИАС		-	текст
2.	Год ввода в эксплуатацию МКД		-	дата, гггг
3.	Статус объекта культурного наследия	Дата признания	-	дата, дд.мм.гггг
4.		Категория	-	текст
5.	Общая площадь МКД		м2	число
6.	Количество помещений МКД	всего	ед.	целое число
7.		в том числе жилых	ед.	целое число
8.		в том числе нежилых	ед.	целое число
9.	Площадь помещений МКД	всего	м2	число
10.		в том числе жилых	м2	число
11.		в том числе нежилых	м2	число
12.	Количество жителей		чел.	целое число
13.	Этажность	Количество этажей (максимум)	ед.	целое число
14.		Количество этажей (минимум)	ед.	целое число
15.	Количество подъездов в многоквартирном доме		ед.	целое число
16.	Наличие приспособлений в подъездах в многоквартирном доме для нужд маломобильных групп населения			да/нет
17.	Класс энергоэффективности дома		-	текст
18.	Дата присвоения класса энергоэффективности дома		-	дата, дд.мм.гггг
19.	Количество лифтов		ед.	целое число
20.	Общий износ здания		%	целое число
21.	Дата, на которую установлен износ здания		-	дата, гггг
Сведения об основных конструктивных элементах многоквартирного дома, оборудовании и системах инженерно-технического обеспечения, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме:
22.	Фундамент	наличие	-	да/нет
23.		тип	-	текст
24.		объем	м3	целое число
25.		износ	%	целое число
26.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
27.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
28.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
29.	Фасад	материал стен	-	текст
30.		тип фасада	-	текст
31.		площадь	м2	число
32.		износ	%	целое число
33.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
34.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
35.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
36.	Крыша	тип крыши, кровли	-	текст
37.		площадь кровли	м2	число
38.		материал кровли	-	текст
39.		износ	%	целое число
40.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
41.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
42.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
43.	Перекрытия	тип	-	текст
44.		износ	%	целое число
45.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
46.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
47.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
48.	Подвал	наличие	-	да/нет
49.		площадь	м2	число
50.		износ	%	целое число
51.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
52.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
53.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
54.	Система электроснабжения	наличие	-	да/нет
55.		тип	-	текст
56.		материал	-	текст
57.		протяженность	м	число
58.		мощность	кВт	целое число
59.		износ	%	целое число
60.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
61.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
62.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
63.		наличие общедомового прибора учета	-	да/нет
64.		наличие технической возможности установки (в случае отсутствия общедомового прибора учета)	-	да/нет
65.	Система теплоснабжения	наличие	-	да/нет
66.		тип	-	текст
67.		материал	-	текст
68.		протяженность	м	число
69.		мощность	Гкал/час	число
70.		износ	%	целое число
71.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
72.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
73.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
74.		наличие общедомового прибора учета	-	да/нет
75.		наличие технической возможности установки (в случае отсутствия общедомового прибора учета)	-	да/нет
76.	Система горячего водоснабжения	наличие	-	да/нет
77.		тип	-	текст
78.		материал	-	текст
79.		протяженность	м	число
80.		износ	%	целое число
81.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
82.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
83.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
84.		наличие общедомового прибора учета	-	да/нет
85.		наличие технической возможности установки (в случае отсутствия общедомового прибора учета)	-	да/нет
86.	Система холодного водоснабжения	наличие	-	да/нет
87.		тип	-	текст
88.		материал	-	текст
89.		протяженность	м	число
90.		износ	%	целое число
91.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
92.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
93.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
94.		наличие общедомового прибора учета	-	да/нет
95.		наличие технической возможности установки (в случае отсутствия общедомового прибора учета)	-	да/нет
96.	Система водоотведения	наличие	-	да/нет
97.		тип	-	текст
98.		материал	-	текст
99.		протяженность	м	число
100.		износ	%	целое число
101.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
102.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
103.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
104.	Система газоснабжения	наличие	-	да/нет
105.		тип	-	текст
106.		материал	-	текст
107.		протяженность	м	число
108.		износ	%	целое число
109.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
110.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
111.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
112.		дата проведения обследования	-	дата, дд.мм.гггг
113.		рекомендуемая дата проведения повторного обследования	-	дата, мм.гггг
114.	Лифтовое оборудование	Лифт 1	-
115.		номер подъезда установки лифта	-	целое число
116.		вид	-	текст
117.		инвентарный номер	-	текст
118.		завод-изготовитель	-	текст
119.		грузоподъемность	кг	число
120.		количество остановок	ед.	целое число
121.		дата ввода в эксплуатацию	-	дата, дд.мм.гггг
122.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
123.		срок эксплуатации	лет	целое число
124.		дата проведения обследования	-	дата, дд.мм.гггг
125.		дата вывода лифта из эксплуатации	-	дата, дд.мм.гггг
126.		планируемая дата вывода лифта из эксплуатации	-	дата, дд.мм.гггг
127.		износ	%	целое число
128.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
129.		требует капитального ремонта	-	да/нет
130.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет
131.		Лифт n	-
132.		номер подъезда установки лифта	-	целое число
133.		вид	-	текст
134.		инвентарный номер	-	текст
135.		завод-изготовитель	-	текст
136.		грузоподъемность	кг	число
137.		количество остановок	ед.	целое число
138.		дата ввода в эксплуатацию	-	дата, дд.мм.гггг
139.		год проведения последнего капитального ремонта	-	дата, гггг
140.		срок эксплуатации	лет	целое число
141.		дата проведения обследования	-	дата, дд.мм.гггг
142.		дата вывода лифта из эксплуатации	-	дата, дд.мм.гггг
143.		планируемая дата вывода лифта из эксплуатации	-	дата, дд.мм.гггг
144.		износ	%	целое число
145.		описание выявленных дефектов и повреждений	-	текст
146.		требует капитального ремонта	-	да/нет
147.		наличие заключения специализированной организации	-	да/нет

Вывод: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(данные о возможности дальнейшей безаварийной эксплуатации многоквартирного дома или необходимости проведения капитального ремонта, реконструкции многоквартирного дома, проведению мероприятий по признанию многоквартирного дома аварийным)

Приложения к акту:

1) копии актов сезонных (весенних/осенних) осмотров общего имущества многоквартирного дома;

2) копии заключений специализированных организаций о техническом состоянии многоквартирных домов (при наличии);

3) копии актов выполненных работ по капитальному и текущему ремонту (при наличии);

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5) копии актов и предписаний специализированных организаций о состоянии внутридомовых инженерных систем и оборудования (при наличии);

6) копии актов аварий (при наличии).

Члены комиссии:
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ года