Приложение N 2. Образец заявления об участии в ГВЭ

Приложение N 2
к положению

               Образец заявления об участии в ГВЭ

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                             Заявление

                          об участии в ГИА

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  |  |  |  |  |  |  |  |

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                 (Фамилия)

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  |  |  |  |  |  |  |  |

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                   (Имя)

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  |  |  |  |  |  |  |  |

+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                   (Отчество)

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

          (Дата рождения)

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

         (Контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

Серия ______________________________ Номер ______________________________

      +-+         +-+

Пол:  +-+ Мужской +-+ Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форме ГВЭ:

+-----------------------+------------+-------------+--------------------+

| Наименование учебного | Отметка о  |  Отметка о  |   Выбор даты или   |

|       предмета        |выборе ГВЭ в|выборе ГВЭ в |      периода       |

|                       | письменной |устной форме | проведения<107> в  |

|                       |   форме    |             |   соответствии с   |

|                       |            |             | единым расписанием |

|                       |            |             |   проведения ГВЭ   |

+-----------------------+------------+-------------+--------------------+

|Русский язык           |            |             |                    |

+-----------------------+------------+-------------+--------------------+

|Русский язык           |            |      X      |                    |

|(сочинение)            |            |             |                    |

+-----------------------+------------+-------------+--------------------+

|Русский язык (диктант) |            |      X      |                    |

+-----------------------+------------+-------------+--------------------+

|Математика             |            |             |                    |

+-----------------------+------------+-------------+--------------------+

     Прошу  организовать  проведение  экзаменов  в  условиях, учитывающих

состояние    моего    здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

___ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций ПМПК

___ оригиналом или надлежащим образом    заверенной    копией    справки,

подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ

     Необходимые условия проведения ГИА:

О _______________________________________________________________________

О _______________________________________________________________________

О _______________________________________________________________________

     С   порядком  проведения  ГИА,  в  том  числе  со  сроками,  местами

проведения   ГИА,  с  основаниями  для  удаления  из  ППЭ,  с  процедурой

досрочного    завершения  экзамена  по  объективным  причинам,  правилами

заполнения  бланков, о ведении в ППЭ и аудиториях видеозаписи, с порядком

подачи  и  рассмотрения  апелляций  о  нарушении Порядка и о несогласии с

выставленными  баллами,  со временем и местом ознакомления с результатами

ГИА, ознакомлен / ознакомлена.

Подпись заявителя _________/____________________________________ (Ф.И.О.)

"__" _______________ 2024 г.

Подпись родителя (законного представителя) несовершеннолетнего  участника

ГИА _______________/______________________________________________ (ФИО.)

"__" _____________ 2024 г.

Регистрационный номер: __________________________________________________