Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям
на реализацию социальных проектов
по социализации инвалидов и граждан
пожилого возраста, проживающих
в стационарных учреждениях системы
социального обслуживания населения,
посредством организации добровольческой
(волонтерской) деятельности

В управление социальной политики Липецкой области

Регистрационный номер N: __________________

Дата регистрации заявки: __________________

Заявка

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии,

___________________________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

претендует на получение субсидии на реализацию социальных проектов по социализации инвалидов и граждан пожилого возраста, проживающих в стационарных учреждениях системы социального обслуживания населения посредством организации добровольческой (волонтерской) деятельности

Таблица

1.	Наименование некоммерческой организации - участника отбора, ИНН, КПП
2.	Основные направления деятельности некоммерческой организации в соответствии с Уставом
3.	Опыт работы по социализации инвалидов и граждан пожилого возраста, проживающих в стационарных учреждениях системы социального обслуживания населения посредством организации добровольческой (волонтерской) деятельности
4.	Количество, наименование и описание мероприятий по социализации инвалидов и граждан пожилого возраста, посредством организации добровольческой (волонтерской) деятельности в году, предшествующему году предоставления субсидии
5.	Охват целевой аудитории (указать количество инвалидов и граждан пожилого возраста, проживающих в стационарных учреждениях системы социального обслуживания населения принимающих участие в проекте, их возрастные группы и категории)
6.	Цель, на которую будет использована субсидия
7.	Общая сумма планируемых расходов на реализацию социального проекта (прописью), рублей
8.	Запрашиваемый размер субсидии (прописью), рублей
9.	Предполагаемая сумма софинансирования (собственных финансовых средств) проекта (прописью), рублей
10.	Планируемый результат предоставления субсидии
11.	Ф.И.О. (полностью) руководителя некоммерческой организации, контактный телефон
12.	Ф.И.О. (полностью) бухгалтера некоммерческой организации, контактный телефон
13.	Сведения о некоммерческой организации:
13.1	Организационно-правовая форма некоммерческой организации
13.2	Дата, место и орган регистрации
13.3	Учредители и численность участников (физические или юридические лица)
13.4	Территория деятельности некоммерческой организации
13.5	Срок деятельности некоммерческой организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
13.6	Юридические реквизиты: адрес (с индексом), телефон, факс
13.7	Почтовые реквизиты: адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
13.8	Содержание аппарата управления некоммерческой организацией: количество штатных единиц, источник финансирования
13.9	Имеющиеся средства и ресурсы организации. Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникации, оборудование, технические средства и др.)
14.	Наличие опыта в привлечении средств и ресурсов для реализации социально значимых мероприятий
15.	Перечень прилагаемых документов

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя: __________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Подпись бухгалтера: ____________________________________ (Ф.И.О. полностью)

М.П.

Дата составления: "__" ___________ 20 __ г.

Согласен на осуществление управлением социальной политики Липецкой области проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов ее предоставления, а также на осуществление проверки органом государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации в отношении

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Согласен на публикацию (размещение) на едином портале и на сайте Управления информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором и результатом предоставления субсидии.

На дату подачи заявки:

подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на реализацию социальных проектов по социализации инвалидов и граждан пожилого возраста, проживающих в стационарных учреждениях системы социального обслуживания населения посредством организации добровольческой (волонтерской) деятельности в текущем финансовом году;

подтверждаю, что участник отбора не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

подтверждаю, что участник отбора не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

подтверждаю, что участник отбора не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

подтверждаю, что участник отбора не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14 июля 2022 года N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

подтверждаю, что у участника отбора отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Липецкой областью; подтверждаю, что у участника отбора отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по арендной плате перед Липецкой областью;

подтверждаю, что участник отбора не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

подтверждаю, что в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора.

Подтверждаю, что у участника отбора на дату формирования информации налогового органа, но не ранее даты подачи заявки, на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации.

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

____________________________________ ___________ ____________________

(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы) некоммерческой организации)

Уведомление прошу направить следующим способом:

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

М.П.