Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты к началу учебного года детям, пострадавшим от обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины, и детям граждан, пострадавших от обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины

Приложение

к Порядку предоставления ежегодной денежной выплаты

к началу учебного года детям, пострадавшим от обстрелов

со стороны вооруженных формирований Украины,

и детям граждан, пострадавших от обстрелов

со стороны вооруженных формирований Украины

Форма

         ______________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

о предоставлении ежегодной денежной выплаты к началу учебного года детям,

  пострадавшим от обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины,

         и детям граждан, пострадавших от обстрелов со стороны

                    вооруженных формирований Украины

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _____________ серия __________ N ________________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

СНИЛС ____-____-____-____,

телефон: _______________________________________________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________,

прошу  предоставить  ежегодную  денежную  выплату   к   началу   учебного

года    детям,    пострадавшим    от  обстрелов  со  стороны  вооруженных

формирований  Украины,  и  детям  граждан,  пострадавших  от обстрелов со

стороны вооруженных формирований Украины.

     Прошу установленную моему несовершеннолетнему ребенку (детям) ______

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка (детей))

ежегодную   денежную   выплату  перечислять  на  лицевой  счет,  открытый

в кредитной организации _________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

     Уведомлен(-а),    что    ежегодная    выплата,  излишне  выплаченная

вследствие    непредставления    документов    и    сведений,  подлежащих

представлению  заявителем  лично,  представления  документов,  содержащих

заведомо  недостоверные  сведения,  подлежит  возврату  в полном объеме в

течение  30  (тридцати)  календарных  дней  со дня получения требования о

возврате денежных средств.

     В  случае  отказа  от  добровольного  возврата  денежных средств они

могут    быть    взысканы    в    судебном    порядке  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Об  изменении  обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной выплаты

(расторжение  брака,  вступление в брак, отмена усыновления (удочерения),

лишение  родительских прав, прекращение опеки, попечительства, нахождение

ребенка  на полном государственном обеспечении, выезд на постоянное место

жительства    за    пределы  Белгородской  области),  обязуюсь  письменно

уведомить   не  позднее  чем  в  3-дневный  срок  с  момента  наступления

указанных обстоятельств _______________.

                           (подпись)

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "__" __________ 20__ г.                             ____________________

                                                          (подпись)