Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации платы за жилое помещение и коммунальные услуги гражданам, пострадавшим от обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины

Приложение

к Порядку предоставления

ежемесячной компенсации платы

за жилое помещение и коммунальные услуги

гражданам, пострадавшим от обстрелов

со стороны вооруженных формирований Украины

Форма

         ______________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

   о предоставлении ежемесячной компенсации платы за жилое помещение

      и коммунальные услуги гражданам, пострадавшим от обстрелов

              со стороны вооруженных формирований Украины

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _____________ серия __________ N ________________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

СНИЛС ____-____-____-____,

телефон: _______________________________________________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________,

прошу предоставить  ежемесячную  компенсацию  платы  за  жилое  помещение

и коммунальные услуги гражданам, пострадавшим  от  обстрелов  со  стороны

вооруженных формирований Украины.

     Прошу установленную мне/ моему (нужное подчеркнуть) ребенку  (детям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

ежемесячную компенсацию перечислять на лицевой счет, открытый в кредитной

организации _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

     Уведомлен(-а),  что  ежемесячная  компенсация,  излишне  выплаченная

вследствие    непредставления    документов    и    сведений,  подлежащих

представлению  заявителем  лично,  представления  документов,  содержащих

заведомо  недостоверные  сведения,  подлежит  возврату  в полном объеме в

течение  30  (тридцати)  календарных  дней  со дня получения требования о

возврате денежных средств.

     В  случае  отказа  от  добровольного  возврата  денежных средств они

могут    быть    взысканы    в    судебном    порядке  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Об    изменении    обстоятельств,    влекущих   прекращение  выплаты

ежемесячной  компенсации  (расторжение  брака,  вступление в брак, отмена

усыновления  (удочерения),  лишение родительских прав, прекращение опеки,

попечительства,    нахождение    ребенка    на    полном  государственном

обеспечении,    выезд    на    постоянное  место  жительства  за  пределы

Белгородской  области)  обязуюсь  письменно  уведомить  не  позднее чем в

3-дневный    срок    с    момента   наступления  указанных  обстоятельств

________________.

    (подпись)

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "__" __________ 20__ г.                             ____________________

                                                          (подпись)