Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты детям и гражданам в возрасте от 18 до 23 лет, обучающимся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным образовательным программам), получившим увечья (ранения, травмы, контузии) средней тяжести или тяжелые в результате обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячной выплаты

детям и гражданам в возрасте от 18 до 23 лет,

обучающимся в общеобразовательной организации,

профессиональной образовательной организации

или образовательной организации высшего образования

по очной форме обучения (за исключением обучающихся

по дополнительным образовательным программам),

получившим увечья (ранения, травмы, контузии)

средней тяжести или тяжелые в результате обстрелов

со стороны вооруженных формирований Украины

Форма

         ______________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

    о предоставлении ежемесячной выплаты детям и гражданам в возрасте

     от 18 до 23 лет, обучающимся в общеобразовательной организации,

              профессиональной образовательной организации

   или образовательной организации высшего образования по очной форме

  обучения (за исключением обучающихся по дополнительным образовательным

       программам), получившим увечья (ранения, травмы, контузии)

          средней тяжести или тяжелые в результате обстрелов

          со стороны вооруженных формирований Украины

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _____________ серия __________ N ________________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

СНИЛС ____-____-____-____,

телефон: _______________________________________________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________,

прошу  предоставить  ежемесячную  выплату  детям  и  гражданам в возрасте

от    18  до  23  лет,  обучающимся  в  общеобразовательной  организации,

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования по очной форме обучения (за исключением

обучающихся  по  дополнительным  образовательным  программам), получившим

увечья   (ранения,  травмы,  контузии)  средней  тяжести  или  тяжелые  в

результате обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины.

     Прошу установленную мне/моему ребенку (детям) ______________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

ежемесячную выплату перечислять на лицевой  счет,  открытый  в  кредитной

организации _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

     Уведомлен(-а),    что    ежемесячная  выплата,  излишне  выплаченная

вследствие    непредставления    документов    и    сведений,  подлежащих

представлению  заявителем  лично,  представления  документов,  содержащих

заведомо  недостоверные  сведения,  подлежит  возврату  в полном объеме в

течение  30  (тридцати)  календарных  дней  со дня получения требования о

возврате денежных средств.

     В  случае  отказа  от  добровольного  возврата  денежных средств они

могут    быть    взысканы    в    судебном    порядке  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Об    изменении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной

выплаты   (расторжение  брака,  вступление  в  брак,  отмена  усыновления

(удочерения),    лишение    родительских    прав,    прекращение   опеки,

попечительства,    нахождение    ребенка    на    полном  государственном

обеспечении,    выезд    на    постоянное  место  жительства  за  пределы

Белгородской  области),  обязуюсь  письменно  уведомить  не позднее чем в

3-дневный    срок    с    момента   наступления  указанных  обстоятельств

________________.

    (подпись)

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "__" __________ 20__ г.                             ____________________

                                                          (подпись)