Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24.10.2023 г. N 1039

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 июля 2020 г. N 704

Временный регламент
оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в городе Москве

1. Общие положения

1.1. Настоящий временный регламент определяет организацию амбулаторной медицинской помощи на дому и в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению, детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта, в том числе новой коронавирусной инфекции COVID-19, при оказании амбулаторной медицинской помощи в г. Москве, а также при телемедицинских консультациях.

1.2. Классификация по степени тяжести течения инфекционных заболеваний и симптомокомплексу заболеваний респираторного тракта, в том числе COVID-19:

- бессимптомное течение - отсутствие клинических проявлений, температура в пределах нормальных показателей;

- легкое течение - t<38,0°С, ЧДД в пределах возрастной нормы, незначительные катаральные явления (насморк, гиперемия зева), отсутствие аускультативных и перкуторных изменений в легких, незначительные симптомы интоксикации (слабость, боль в мышцах), хорошее самочувствие и аппетит (в некоторых случаях может не быть повышения температуры или наблюдаются только гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боль в животе и диарея или только кожные высыпания), SpO ₂>95%;

- среднетяжелое течение - лихорадка, t>38,0°C, 93%<SpO ₂<95%, затрудненное дыхание, нарастание ЧДД менее 15% от возрастной нормы, не связанное с лихорадкой, сухой, непродуктивный кашель, умеренно выраженные симптомы интоксикации (снижение аппетита, бледность кожных покровов, слабость, адинамия), хрипы при аускультации, в том числе локальные хрипы с укорочением перкуторного звука;

- тяжелое течение - выраженные симптомы интоксикации, геморрагическая сыпь, SpO ₂93%, затрудненное дыхание, нарастание ЧДД свыше 15% от возрастной нормы, нарастание ЧСС свыше 15% от возрастной нормы, не связанные с лихорадкой.

1.3. Диагноз может быть установлен на основании жалоб, объективных данных осмотра, результатов лабораторных исследований.

В электронной медицинской карте пациента в обязательном порядке оформляется протокол/аудиопротокол после каждого контакта с пациентом, в который вносятся данные, предусмотренные соответствующими разделами настоящего временного регламента.

Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими. При консультировании врачом поликлиники (в том числе дистанционно) законным представителям пациентов разъясняются правила санитарно-эпидемиологического режима.

1.4. Диагностика новой коронавирусной инфекции в медицинской организации и на дому COVID-19 включает:

- клинический осмотр больного (сбор анамнеза, физикальное обследование);

- пульсоксиметрию;

- иммунохроматографический экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 (далее - экспресс-тестирование на антиген).

1.5. Окончательный диагноз COVID-19 ставится по результатам экспресс-тестирования на антиген COVID-19 и (или) характерных для COVID-19 данных компьютерной томографии органов грудной клетки в сочетании с клинической картиной.

В случае, если при осмотре результат экспресс-тестирования на антиген положительный - устанавливается диагноз COVID-19.

В случае, если результат экспресс-тестирования на антиген отрицательный - пациенту выставляется диагноз ОРВИ, за исключением случаев, когда пациенту может быть установлен диагноз отличный от ОРВИ.

1.6. При вызове врача на дом к ребенку с признаками ОРВИ или других инфекционных заболеваний врач-педиатр поликлиники обязан выполнить посещение ребенка на дому в день поступления вызова.

1.7. При первичном осмотре в медицинской организации или на дому врач-педиатр обязан провести сбор эпидемиологического анамнеза, измерение температуры тела, измерение сатурации кислорода, физикальный осмотр ребенка с целью постановки предварительного диагноза и оценки степени тяжести заболевания.

1.8. При наличии симптомов острой инфекционной патологии (лихорадка, насморк, кашель, сыпь, гиперемия слизистых оболочек) врачом-педиатром проводится исключение диагноза COVID-19.

Для дифференциальной диагностики гриппа при отрицательном результате тестирования на COVID-19 проводится экспресс-тестирование на вирус гриппа.

1.9. С учетом степени тяжести состояния ребенка врачом принимается решение о госпитализации или лечении на дому.

Показания для госпитализации:

Лихорадка при температуре выше 38,5°С в день обращения, или ниже 36,0°С, или при длительности лихорадки при температуре выше 38,0°С более трех дней.

Одышка в покое или при беспокойстве или тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 15% от возрастной нормы (до 1 года - более 50 дыханий в минуту, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30).

Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 15% от возрастной нормы (до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в минуту).

SpO ₂95%.

Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.

Наличие любого из экстренных и неотложных состояний (судороги, шок, тяжелое обезвоживание, угнетение сознания (сонливость) или возбуждение).

Наличие геморрагической сыпи.

Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.

Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.

Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).

Дети первого года жизни.

Наличие тяжелых фоновых заболеваний:

- иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

- метаболический синдром;

- артериальная гипертензия;

- неврологические нарушения (например, детский церебральный паралич) или другие хронические заболевания нервной системы (например, тяжелые врожденные аномалии, генетические или метаболические синдромы);

- зависимость, связанная с медицинскими процедурами (например, трахеостомия, гастростомия или вентиляция под положительным давлением, не связанная с COVID-19);

- онкологические и онкогематологические заболевания;

- болезни с нарушениями системы свертывания крови;

- врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

- врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

- болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

- хронические тяжелые болезни печени, желудочно-кишечного тракта, почек;

- другие медицинские состояния или факторы, повышающие риск прогрессирования заболевания до тяжелой степени.

1.10. При наличии лихорадки в сочетании с двумя и более признаками (покраснение ладоней, припухлость и отечность кистей, сухость и покраснение губ, увеличение лимфоузлов, сыпь любого характера на теле и конечностях, малиновый язык, гиперемия склер, головная боль, рвота) - ребенок госпитализируется в профильный стационар для исключения синдрома Кавасаки или синдрома мультисистемного воспалительного ответа.

1.11. При необходимости в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь детскому населению, создается телемедицинский центр (на функциональной основе) (далее - ТМЦ АПЦ) с целью осуществления дистанционного наблюдения, коррекции ранее назначенного лечения и завершения случаев лечения пациентов с COVID-19 и ОРВИ, состояние которых позволяет наблюдаться на дому.

В ходе телемедицинской консультации (аудио- или видео-) оформляется протокол, который должен содержать информацию:

- о жалобах пациента на момент консультации;

- о температуре тела, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях);

- о степени тяжести заболевания;

- о коррекции ранее назначенного лечения (при необходимости).

1.12. При ухудшении состояния ребенка вне зависимости от возраста:

- SpO ₂<95%;

- t>38,5°С;

- сыпь на коже;

- симптомы интоксикации (слабость, вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья);

- симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота);

- наличие сопутствующего хронического заболевания;

- симптомы обострения хронического заболевания - осуществляется обязательный осмотр врачом на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка.

При несогласии родителей пациента на госпитализацию с ними проводится разъяснительная работа. В случае, если не удалось убедить родителей, оформляется документальный отказ от госпитализации.

1.13. На третий день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль врачом поликлиники: всем пациенты со средней степенью тяжести течения заболевания и пациентам из группы риска (дети раннего возраста, дети с неблагоприятным преморбидным фоном).

1.14. Выписка пациентов осуществляется с учетом пункта 5 настоящего временного регламента.

1.15. Дети в возрасте до 6 лет обеспечиваются осмотром врача на дому, при появлении новых симптомов заболевания осуществляется вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи.

1.16. Дети в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) обеспечиваются осмотром врача на дому, их полномочным представителям создаются условия для дистанционного консультирования с применением телемедицинских технологий.

1.17. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.

1.18. За организацию лечения пациентов, обеспечение своевременного проведения экспресс-тестирования на антиген с занесением результатов в протокол осмотра с регистрацией заболевших, соблюдение настоящего временного регламента, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель медицинской организации в соответствии с настоящим временным регламентом.

1.19. Каждый случай заболевания гриппом, COVID-19 подлежит обязательной регистрации и учету в медицинской организации, информация о нем передается в автоматизированную информационную систему "Отдел регистрации и учета инфекционных болезней" (АИС ОРУИБ).

2. Порядок ведения пациентов с ОРВИ и гриппом

2.1. При первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медицинской помощи (на дому или в медицинской организации) в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2 (согласно пункту 1.5 настоящего временного регламента).

В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2, при подозрении на диагноз "грипп" проводится экспресс-тестирование на антиген вируса гриппа.

2.2. В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2:

- пациенту выставляется диагноз ОРВИ, за исключением случаев, когда пациенту может быть установлен диагноз отличный от ОРВИ, и при необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется электронный листок нетрудоспособности по уходу с минимальным сроком 7 дней;

- производится регистрация заболевшего в планшете с заполнением необходимых данных и занесением результатов экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2, экспресс-тестирования на антиген вируса гриппа.

2.3. В случае положительного результата экспресс-тестирования на антиген вируса гриппа пациенту выставляется диагноз "грипп".

Детям с легкой формой заболевания назначается противовирусная терапия препаратами рекомбинантный интерферон альфа-2b интраназально или ректально. Детям из группы риска тяжелого течения гриппа назначается Осельтамивир. Дозировка и кратность приема препаратов - в соответствии с возрастными нормами.

Назначенная терапия отображается в электронной медицинской карте пациента.

При необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется листок нетрудоспособности по уходу с минимальным сроком на 7 дней.

2.4. При ухудшении состояния ребенка вне зависимости от возраста:

- SpO ₂<95%;

- t>38,5°C;

- сыпь на коже;

- симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья);

- симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота);

- наличие сопутствующего хронического заболевания;

- появление симптомов обострения хронического заболевания - осуществляется обязательный осмотр врачом на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка.

При несогласии родителей пациента на госпитализацию с ними проводится разъяснительная работа. В случае, если не удалось убедить родителей - оформляется документальный отказ от госпитализации.

3. Порядок ведения ребенка при положительном результате на COVID-19

3.1. COVID-19 может протекать бессимптомно.

Детям в возрасте от 6 до 17 лет при наличии положительного результата тестирования на антиген с бессимптомной формой течения заболевания лечение заболевания может быть осуществлено с использованием телемедицинских технологий, при ухудшении состояния здоровья врачом поликлиники может быть принято решение о выходе врача на дом.

3.2. При легком течение COVID-19 лечение заболевания проводится амбулаторно на дому.

3.3. Детям с легкой формой заболевания назначается противовирусная терапия препаратами: рекомбинантный интерферон альфа-2b интраназально или ректально или Умифеновир (дозировка и кратность приема препаратов - в соответствии с возрастными нормами).

3.4. На третий день заболевания ребенка при легкой степени тяжести осуществляется аудиоконтроль состояния ребенка.

3.5. В случае, если по результатам аудиоконтроля отмечается ухудшение состояния ребенка: повышение t>38,0°С и отсутствие положительной клинической динамики, снижение сатурации SpO ₂<95%, то организуется посещение ребенка на дому врачом-педиатром поликлиники.

При сохранении температуры и отсутствии положительной динамики при осмотре врачом во время активного посещения ребенок эвакуируется профильной бригадой скорой медицинской помощи в стационар.

3.6. Дальнейшие аудиоконтроль и визиты врача осуществляются с учетом состояния ребенка.

3.7. Ребенок выписывается через 7 дней при отсутствии клинических симптомов, нормальных показателей температуры тела, SpO ₂>95%.

Выписка пациентов осуществляется с учетом пункта 5 настоящего временного регламента.

4. Порядок ведения детей, выписанных из стационара на долечивание, динамическое наблюдение в амбулаторных условиях (на дому)

4.1. Не позднее дня, следующего за днем выписки из стационара, получения информации о ребенке с диагнозом ОРВИ, COVID-19, грипп, выписанном на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), осуществляется:

- для детей 6-17 лет дистанционное медицинское консультирование врачом поликлиники, в том числе с использованием телемедицинских технологий;

- для детей 0-6 лет - очный осмотр пациента на дому.

Законным представителям разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому. При необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется листок нетрудоспособности по уходу в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требуется в связи с состоянием пациента.

4.2. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста по показаниям.

5. Порядок выписки пациентов

5.1. Минимальный срок лечения пациентов составляет:

- с ОРВИ - 7 дней;

- с COVID-19 - 7 дней;

- выписанных из стационара на долечивание, динамическое наблюдение в амбулаторных условиях (на дому) с диагнозом ОРВИ, COVID-19, грипп - 7 дней.

5.2. За день до окончания срока лечения врач медицинской организации проводит дистанционное медицинское консультирование, в том числе с использованием телемедицинских технологий, по результатам которого:

- при отсутствии ухудшения состояния здоровья пациента врач информирует о закрытии листка нетрудоспособности на следующий день и об отсутствии необходимости очного посещения медицинской организации;

- ранее открытый листок нетрудоспособности по уходу и/или справка о временной нетрудоспособности учащегося/студента закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации;

- в электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)", проставляется признак "Карантин завершен" (для завершения эпидемиологического случая).

5.3. При наличии ухудшения состояния здоровья врач принимает решение о необходимости очного осмотра пациента не позднее следующего дня на дому или в медицинской организации и информирует пациента (законного представителя) о решении.

Закрытие или продление листка нетрудоспособности осуществляется по результатам очного осмотра пациента.

6. Порядок диспансерного наблюдения ребенка в амбулаторных условиях

6.1. Порядок диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, после выписки из стационара и завершения амбулаторного лечения.

Диспансерное наблюдение устанавливается для перенесших легкую формы заболевания - на период трех месяцев, для перенесших среднетяжелую и тяжелую формы заболевания - на период 6 месяцев.

Диспансерное наблюдение в течение первого месяца включает в себя:

- еженедельный осмотр врачом-педиатром (допускается применение аудиопротокола и консультации в дистанционном формате);

- контроль анализов крови по показаниям для исключения осложнений;

- по показаниям - консультация специалистов узкого профиля (кардиолог, ревматолог, инфекционист и др.);

- для больных, перенесших пневмонию и выписанных с изменениями на КТ, показано повторное КТ-исследование не ранее чем через один месяц после выписки из стационара в зависимости от степени поражения легочной ткани (КТ1 контроля в динамике не требует).

По показаниям проводится консультация пульмонолога.

6.2. В случае выявления в процессе диспансерного наблюдения следующих симптомов: t>38,0°С (в течение более двух дней) в сочетании со склеритом, хейлитом, отечностью ладоней и/или стоп, появлением сыпи любого характера, увеличением лимфатических узлов организуется вызов бригады скорой медицинской помощи с целью незамедлительной госпитализации ребенка.

6.3. При отказе родителей от госпитализации участковый педиатр информирует заведующего педиатрическим отделением для решения вопроса о дополнительном обследовании (клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением СРБ, Д-димера, ЭХОКГ, ЭКГ) и проведении консультации или консилиума с привлечением врачей-специалистов.

6.4. Начиная со второго месяца диспансерное наблюдение при стабильном состоянии и отсутствии жалоб включает в себя:

- осмотр врача-педиатра - ежемесячно (допускается применение аудиопротокола и консультации в дистанционном формате);

- контроль анализов крови - по показаниям для исключения осложнений;

- при наличии изменений в показателях крови (высокие показатели СОЭ, СРБ, Д-димер и т.д.) показаны консультации ревматолога, кардиолога, инфекциониста.