Приложение 4. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет",
утвержденным постановлением администрации
городского округа Серебряные Пруды
Московской области
от 05.05.2023 г. N 881

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                       В Администрацию городского округа Серебряные Пруды

                       Московской области

                       __________________________________________________

                       от _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                   Заявителя в родительном падеже)

                       зарегистрированной (ого) по адресу:

                       __________________________________________________

                       телефон: _________________________________________

                                Запрос

о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в 

             брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу    разрешить  мне  до  достижения  возраста  восемнадцати  лет

вступить в брак.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные Заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия _____________ номер ______________ дата выдачи ____________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ____________________

Данные лица, желающего вступить в брак с Заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия _____________ номер ______________ дата выдачи ____________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ____________________

Прилагаемые документы (копии документов):

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

     Результат Муниципальной услуги желаю получить (нужное подчеркнуть):

     В МФЦ;

     В   Администрации  городского  округа  Серебряные  Пруды  Московской

области;

     По адресу регистрации Заявителя, указанному в настоящем Запросе.

     На    обработку   персональных  данных,  содержащихся  в  Запросе  и

прилагаемых к нему документах, согласны:

_____________________________ ________________ __________________________

            Заявитель              Подпись             Расшифровка

_____________________________ ________________ __________________________

  Лицо, желающее вступить          Подпись             Расшифровка

     в брак с Заявителем

Дата "___" __________ 20__