Приложение N 3. Заявка на финансирование государственной поддержки производителя хлеба

Приложение N 3
к Порядку предоставления
государственной поддержки
производителям хлеба
в форме субсидирования
части затрат, связанных
с производством хлеба

                                 ФОРМА

                                ЗАЯВКА

              на финансирование государственной поддержки

                            производителя хлеба

_________________________________________________________________________

                    (наименование получателя субсидии)

                          ___________________

                                (месяц)

Основание для предоставления субсидии: __________________________________

                                             (N , дата соглашения)

Наименование затрат, подлежащих возмещению	Сумма затрат на производство хлеба, подлежащая возмещению по данным получателя субсидии, рублей	Сумма затрат на производство хлеба, подлежащая возмещению по данным уполномоченного органа, рублей
1	2	3

Руководитель ___________________ ________________________________________

                  (подпись)                 (Ф.И.О. расшифровать)

М.П.

(при наличии печати)

Утверждено в сумме: ______________________________________________рублей.

Представитель уполномоченного органа

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)                          (расшифровка)

МП