Приложение

Приложение
к приказу
Департамента ветеринарии
Свердловской области
от 14.03.2024 N 71

Приложение N 3
к Порядку внесения информации в
компонент "Цербер", входящий в состав
федеральной государственной информационной
системы "ВетИС", об объектах, связанных
с содержанием животных, производством,
переработкой, хранением, транспортировкой
и реализацией подконтрольных товаров,
утилизацией биологических отходов на
территории Свердловской области

Форма

                             Руководителю ГУБСО _________________________

                                                (наименование учреждения)

                             ____________________________________________

                                                  (ФИО)

                                 Уведомление

                       о создании связи в ИС "Цербер"

     Прошу  создать связь между хозяйствующим субъектом, и площадкой в ИС

"Цербер" с целью осуществления __________________________________________

                                (хранения, реализации, переработки и др.)

                      Сведения о создании связи

1	Полное наименование хозяйствующего субъекта/ИНН, подающего Уведомление
2	Адрес электронной почты
3	Контактный телефон/факс
4	Номер заявки в ИС "Цербер" *
5	Полное наименование владельца площадки/ИНН
6	Номер площадки в ИС "Цербер", с которой создается связь

-----------------------------

*при  отсутствии   создания    заявки через личный кабинет в ИС "Цербер",

Уведомление заполняется без информации из строки 4 Уведомления.

     Предупрежден    (а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной

информации  и  недостоверных  документах.  Против проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N    152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю  согласие  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями, предоставленными

мною  в  целях  подтверждения  личности  и  подтверждения  хозяйствующего

субъекта с последующей регистрацией в ИС "Цербер".

Руководитель хозяйствующего субъекта,

подающий Уведомление

_________________________________________________________________________

    (дата)         (подпись)       (ФИО руководителя, гражданина)

Согласие хозяйствующего субъекта, владельца площадки:

Владелец площадки, в лице: ______________________________________________

                                     (должность, ФИО руководителя)

согласен    на    создание    связи     и     подтверждает  осуществление

деятельности на вышеуказанной площадке с приложением документов:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, N, дата правоустанавливающих документов на

                  осуществление деятельности на площадке)

на ____ л. в 1 экз.

_________________________________________________________________________

    (дата)         (подпись)       (ФИО руководителя, гражданина)

Телефон для связи с владельцем площадки: ________________________________