Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки семьям, а также родителям
военнослужащих, участвующих в
специальной военной операции
(в том числе погибших), в виде
обеспечения и доставки твердого
топлива (дров колотых)

ФОРМА

                                     В Администрацию   муниципального

                                     образования "Демидовский  район"

                                     Смоленской области

                                     от ______________________________

                                     _________________________________

                                     _________________________________

                                     _________________________________

                                    "___" ______________ года рождения

                                     паспорт серии ______ N__________,

                                     выдан ___________________________

                                     _________________________________

                                     _________________________________

                                       (каким органом, дата выдачи),

                                     СНИЛС ___________________________

                                     проживающего/зарегистрированного

                                     по адресу: ______________________

                                     _________________________________

                                     _________________________________

                                     тел. ____________________________

                                     адрес электронной почты:

                                     __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________________________________________________________

                      (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., дата рождения, адрес места регистрации)

1) призванного  в  соответствии с  Указом Президента Российской Федерации

на     21.09.2022    N 647   "Об   объявлении   частичной  мобилизации  в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

2) принимающего  участие  в  специальной  военной операции на территориях

Украины, Донецкой  Народной  Республики, Луганской  Народной  Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей и  заключившего  не ранее 24.02.2022

контракт  о  прохождении  военной  службы в  Вооруженных Силах Российской

Федерации  или  контракт  о  добровольном  содействии в выполнении задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

3) находящегося на военной службе (службе) в войсках национальной гвардии

Российской Федерации и принимающих участие в специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей.

              (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

Прошу  предоставить  мне  в соответствии  с  постановлением Администрации

муниципального    образования "Демидовский    район" Смоленской   области

от ___________________ N _________ "Об утверждении Порядка предоставления

дополнительной  меры  социальной  поддержки семьям, а  также    родителям

военнослужащих, участвующих в  специальной военной  операции (в том числе

погибших), в виде обеспечения и доставки твердого топлива (дров колотых)"

дополнительную  меру социальной  поддержки  в виде обеспечения и доставки

твердого  топлива (дров  колотых) в объеме 5 куб. метров  для   отопления

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что  проживаю в  жилом помещении,

имеющем печное отопление в качестве  основного способа обогрева    жилого

помещения по адресу: ____________________________________________, и несу

полную ответственность  за  предоставление недостоверных сведений о себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии  с   Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю  согласие на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение    (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления

дополнительной  меры  социальной  поддержки.

     Мне   известно, что  я могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в Администрацию муниципального

образования "Демидовский район" Смоленской области.

     О   принятом    решении  прошу    сообщить    мне    лично,  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

  "___" ____________ 20__ г.  _____________  /__________________________/

                                (подпись)           (расшифровка)

Расписка-уведомление <*>

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист _____________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

(линия отреза)