Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

           Заявление о предоставлении жилого помещения

                  по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

3. Проживаю один      Проживаю совместно с членами семьи

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:  наименование:

серия, номер дата выдачи:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

4. Состою в браке и Супруг: _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________ дата выдачи: _______________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя ________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _______________ дата ____________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата _____________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________ дата выдачи: ______________________________

кем выдан:

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан:

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и    передачу     моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".