Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                                             Яничеву В.В.

                              (руководителю органа исполнительной власти)

                             от гражданина (ки) ________________________,

                                                (фамилия, имя и отчество)

                              паспорт __________________________________,

                                                 (серия и номер паспорта,

                              __________________________________________,

                                               кем и когда выдан паспорт)

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                                                      (адрес регистрации)

              Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________, и члены моей семьи:

________________________________________, "__"____________ ________ года,

                                                 (дата рождения)

_________________________________________Серия _______N____________,

 (вид документа удостоверяющего личность)

________________________________________, "__"____________ ________ года,

                                                 (дата рождения)

_________________________________________Серия _______N____________,

 (вид документа удостоверяющего личность)

________________________________________, "__"____________ ________ года,

                                                 (дата рождения)

_________________________________________Серия _______N____________,

 (вид документа удостоверяющего личность)

________________________________________, "__"____________ ________ года,

                                                 (дата рождения)

_________________________________________Серия _______N____________,

 (вид документа удостоверяющего личность)

________________________________________, "__"____________ ________ года,

                                                 (дата рождения)

_________________________________________Серия _______N____________,

 (вид документа удостоверяющего личность)

________________________________________, "__"____________ ________ года,

                                                 (дата рождения)

_________________________________________Серия _______N____________,

(вид документа удостоверяющего личность)

проживающие по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес проживания семьи)

     настоящим    даю    своё   согласие  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств  автоматизации  обработку  наших

персональных  данных  в целях получения дополнительной социальной выплаты

по  кредиту,  а  именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  отдел социальной защиты населения администрации

МР "Бабынинский район для получения социальной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                                       ___________ ______________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                       ____________ _____________________

                                         (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                        "__________" _____________20__ г.

                                                                  (дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.