Приложение N 5. Итоговое донесение о чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Порядку

                                                               Форма 5/ЧС

                            Итоговое донесение

                          о чрезвычайной ситуации

	Показатели	Содержание донесения
1.	Наименование ЧС
2.	Вид ЧС
3.	Классификация ЧС
4.	Источник ЧС
5.	Дата возникновения ЧС
5.1.	МСК возникновения ЧС
5.2.	МСТ возникновения ЧС
6.	Дата ликвидации ЧС
6.1.	МСК ликвидации ЧС
6.2.	МСТ ликвидации ЧС
7.	Место возникновения источника ЧС (координаты)
7.1.	Страна
7.2.	Субъект Российской Федерации (акватория)
7.3.	Муниципальное образование
7.4.	Населенный пункт
8.	Местонахождение зоны ЧС (координаты)
8.1.	Субъект Российской Федерации (акватория)
8.2.	Муниципальное образование
8.3.	Населенный пункт
9.	Общая характеристика зоны ЧС:
9.1.	Площадь зоны ЧС (га)
9.2.	Количество других населенных пунктов в зоне ЧС (ед.)
9.3.	Численность населения, попавшего в зону ЧС (чел.)
9.3.1.	В том числе: детей (чел.)
9.3.2.	Персонал организаций (чел.)
9.3.3.	Количество эвакуируемых (чел.)
9.4.	Количество сельскохозяйственных животных в зоне ЧС (ед.)
9.5.	Площадь сельскохозяйственных угодий в зоне ЧС (га)
9.6.	Площадь посевов сельскохозяйственных культур в зоне ЧС (га)
9.7.	Площадь лесного фонда в зоне ЧС (га)
10.	Характеристика объекта недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения, на котором возник источник ЧС:
10.1.	Наименование
10.2.	Тип
10.3.	Отрасль (вид экономической деятельности)
10.4.	ФОИВ (госкорпорации)
10.5.	Форма собственности
10.6.	Номер лицензии в отношении вида осуществляемой деятельности (дата и наименование органа, выдавшего лицензию)
10.7.	Дата утверждения документа, характеризующего безопасность объекта (декларация безопасности, паспорт, сертификат, орган утвердивший), реквизиты договора страхования, (дата и наименование организации, с которой заключен договор страхования)
11.	Метеоданные на момент возникновения ЧС:
11.1.	Температура (воздуха, почвы, воды) (°C)
11.2.	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
11.3.	Осадки: вид, количество (мм)
12.	Причины возникновения ЧС (с выделением основной причины)
13.	Поражающие факторы источника ЧС (выделяются основные поражающие факторы, оказывающие негативное влияние на жизнь, здоровье людей, сельскохозяйственных животных, растения, объекты недвижимого имущества, в том числе здания, сооружения и окружающую природную среду)
14.	Пострадало населения всего (чел.)
14.1.	В том числе дети (чел.)
15.	Погибло населения всего (чел.)
15.1.	В том числе дети (чел.)
16.	Получили ущерб здоровью (чел.)
16.1.	В том числе дети (чел.)
16.2.	Из них госпитализировано (чел.)
16.2.1.	В том числе дети (чел.)
17.	Пропало без вести (чел.)
17.1.	В том числе дети (чел.)
18.	Количество людей с нарушением условий жизнедеятельности (чел.)

18.1.	В том числе дети (чел.)
19.	Спасено (чел.)
19.1.	В том числе дети (чел.)
20.	Ущерб от ЧС, всего (тыс. руб.)
20.1.	Размер ущерба жизни и здоровью людей, имуществу физических лиц в части имущества первой необходимости (тыс. руб.)
20.2.	Размер ущерба имуществу физических лиц в части недвижимого имущества (тыс. руб.)
20.3.	Размер ущерба имуществу юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу (тыс. руб.)
20.4.	Размер ущерба окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений (тыс. руб.)
Мероприятия по ликвидации ЧС
21.	Мероприятия по защите населения
Привлекаемые силы и средства
22.	Наименование ФОИВ, госкорпорации, ОИВ, ОМСУ и организаций, входящих в РСЧС:
22.1.	Функциональных подсистем:
22.1.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
22.1.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
22.2.	Территориальной подсистемы:
22.2.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
22.2.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
22.3.	Итого за РСЧС:
22.3.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
22.3.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
23.	Наименование ФОИВ, госкорпорации, организаций и общественных объединений, не входящих в РСЧС:
23.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
23.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)
24.	Итого привлекалось к ликвидации ЧС:
24.1.	Личный состав сил, всего (чел.)
24.2.	Количество задействованной техники, всего (ед.)

Должность (подпись) Фамилия Имя Отчество (при наличии)