Приложение N 2. Анкета кандидата

Приложение N 2
к Положению
о формировании кадрового резерва
управленческих кадров в здравоохранении
для замещения руководящих должностей
медицинских организаций государственной
системы здравоохранения Тульской области

от 15.03.2024 N 223-осн

Анкета

1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно).
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия______________________________

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

17. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

18. Наличие заграничного паспорта _____________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

19. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) _____________________________________________________________________________

20. ИНН (если имеется) _____________________________________________________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая

информация, которую желаете сообщить о себе)

22. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями, долями участия в уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на дату заполнения анкеты)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в зачислении меня в Резерв

"

"

20

г.

Подпись