Приложение N 1. Заявление о постановлении на учет для предоставление путевки ребенку

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 2024 году
путевок отдельным категориям детей
в организации отдыха детей и их
оздоровления, расположенных на
побережье Черного моря

                             В __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество родителя

                             ____________________________________________

                                  (законного представителя) ребенка)

                             проживающей (его) по адресу:

                             Свердловская область, г. ___________________

                             ул. ________________________________________

                             д. _________________ кв. __________________,

                             зарегистрированной (ого) г. ________________

                             ул. ________________________д.____ кв. ____,

                             имеющей (его) документ, удостоверяющий

                             личность:

                             ____________________________________________

                                            (вид документа,

                             ____________________________________________

                               серия, номер, кем и когда выдан документ)

                             ____________________________________________

                             контактная информация:

                             телефон ____________________________________

                             e-mail (печатными буквами) _________________

                             место работы _______________________________

N заявления ____________

         Отметка о выдаче путевки (дата, вид оздоровительного учреждения)

                            Заявление

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)

в организацию отдыха  и оздоровления на Черноморском побережье Российской

Федерации на _______________________________________ смену

Категория ребенка:

     +--+

     |  | - ребенок,  гражданина,   призванного   на  военную   службу  и

     +--+   мобилизации в ВС РФ;

     +--+

     |  | - ребенок, гражданина, принимающего участие в СВО;

     +--+

     +--+

     |  | - ребенок, гражданина, принимавшего участие в СВО;

     +--+

     +--+

     |  | - ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации;

     +--+

     +--+

     |  | - ребенок,   являющийся   победителем   и  призером   олимпиад,

     +--+   конкурсов, фестивалей.

Дата __________ 20___ г. Подпись __________/__________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Дата __________ 20___ г. Подпись __________/__________

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие  на использование и обработку моих персональных данных,

персональных данных  моего  ребенка, указанных  в заявлении и прилагаемых

документах,  муниципальному   образовательному  учреждению  и  управлению

образования городского округа Ревда с целью предоставления мер социальной

поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка.

     Перечень  действий  с персональными  данными, на совершение  которых

дается  согласие: сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  размещение  в  Единой   государственной   информационной   системе

социального  обеспечения (ЕГИССО), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных: на  бумажных  носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации, а  также  смешанным  способом; при

непосредственном участии человека.

     Срок, в течение  которого  действует  согласие: до достижения  целей

обработки персональных  данных или  до момента  утраты необходимости в их

достижении.

     Отзыв  настоящего  согласия  в случаях, предусмотренных  Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется  на основании моего письменного заявления, поданного в МКУ

"Центр развития образования".

Дата __________ 20___ г.      Подпись __________/________________________

                                                   (расшифровка подписи)