Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 14.03.2024 N 313

"Приложение 1
к Порядку

                                Начальнику Управления ветеринарии области

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        гражданина или наименование

                                       юридического лица, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                          уполномоченного представителя)

                                _________________________________________

                                (место жительства гражданина или место

                                    нахождения и юридический адрес

                                          юридического лица,

                                _________________________________________

                                   номер телефона, адрес электронной

                                          почты (при наличии)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о возмещении ущерба

"____" _________________ 20___ года было проведено изъятие  животного(ых)

_________________________________________________________________________

                            (вид животного)

и (или) изъято __________________________________________________________

                    (наименование продукции животного происхождения)

в количестве ____________________________________________________________

(_______________________________________________________________________)

                              (прописью)

Прошу возместить ущерб, понесенный в результате изъятия  животных и (или)

продукции животного происхождения.

_________________________________________________________________________

               (банковские реквизиты получателя средств)

_________________________________________________________________________

Информацию о результате рассмотрения заявления прошу направить __________

_________________________________________________________________________

   (указать способ направления: лично, по почте, по электронной почте)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

"__" _____________ 20___ года (_________________________________________)

                                                (Ф.И.О.)

Примечание:

заявление от имени юридического лица оформляется на бланке.

Заявление принято: "__" _____________ 20___ года.

(фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)  должностного  лица,  принявшего

заявление)

М.П."