Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Порядку
предоставления
субсидий гражданам на развитие
крестьянских (фермерских)
хозяйств и индивидуальных предпринимателей,
являющихся сельскохозяйственными товаропроизводителями

Форма

Регистрационный N_________ от _______________ 20___

(заполняется работником Администрации Верхнекетского района)

В Администрацию Верхнекетского района

Томской области от

_________________________

(Ф.И.О)

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства", постановлением Администрации Верхнекетского района от "____" __________ 20___ N____ "Об утверждении порядка предоставления субсидий на развитие личных подсобных хозяйств, порядка предоставления субсидий на развитие крестьянских (фермерских) хозяйств и индивидуальных предпринимателей, являющихся сельскохозяйственными товаропроизводителями" (далее - Постановление) по направлению: ________________________________________________________________________

1	Полное Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица
2	ИНН заявителя
3	Адрес места жительства гражданина/адрес юридического лица
4	Контактный телефон
5	Реквизиты для перечисления субсидии:
6	расчетный счет
7	наименование банка
8	корреспондентский счет
9	БИК

Все сведения и документы, представленные с целью получения субсидий, являются подлинными и достоверными.

На проверку и обработку указанной информации согласен.

На осуществление Администрацией Верхнекетского района проверок соблюдения _____________________________________________________________________

(Наименование получателя)

порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов ее предоставления, а также проверок органами муниципального финансового контроля согласен.

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии.

Приложения:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

7. ______________________________________________________________

8. ______________________________________________________________

Приложения: на ___ л. в 1 экз.

Руководитель	______________________	___________________________
	(Подпись)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

"___" ________ 20 __ г.

М.П. (При наличии)