Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Порядку
предоставления
субсидий гражданам на развитие
личных подсобных хозяйств

Форма

Регистрационный N_________ от _______________ 20___

(заполняется работником Администрации Верхнекетского района)

В Администрацию Верхнекетского района

Томской области от

_________________________

(Ф.И.О)

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства", постановлением Администрации Верхнекетского района от "____" __________ 20___ N____ "Об утверждении Порядка предоставления субсидии на развитие личных подсобных хозяйств, порядка предоставления субсидий на развитие крестьянских (фермерских) хозяйств и индивидуальных предпринимателей, являющихся сельскохозяйственными товаропроизводителями" (далее - Постановление) по направлению:____________________________________________________________

1	Полное Ф.И.О. заявителя
2	ИНН заявителя
3	Адрес места жительства гражданина
4	Контактный телефон
5	Реквизиты для перечисления субсидии:
6	расчетный счет
7	наименование банка
8	корреспондентский счет
9	БИК

Все сведения и документы, представленные с целью получения субсидий, являются подлинными и достоверными.

На проверку и обработку указанной информации согласен.

На осуществление Администрацией Верхнекетского района проверок соблюдения

______________________________________________________________________

(Наименование получателя)

порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов ее предоставления, а также проверок органами муниципального финансового контроля согласен.

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии.

Приложение:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

__________________________/	Ф.И.О. ______________________
подпись

"____" ___________ 20___г