Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 15.03.2024 N 214

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

ФОРМА

заявления о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Директору департамента образования администрации города Нижневартовска ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) фамилия ____________________________ имя _________________________________ отчество (родителя (законного представителя)) (последнее - при наличии) ____________________________________, проживающего по адресу: _____________ контактный телефон: _________________, адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________

заявление.

Прошу поставить на учет и направить моего несовершеннолетнего ребенка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

                      ^{(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)}

свидетельство о рождении или запись акта о рождении ребенка:

серия ___________________________ N_________________________________,

                                                                (реквизиты)

проживающего по адресу: _____________________________________________,

                       ^{(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)}

в ___________________________________________________________________

      (указать образовательные организации: приоритетная (первая указанная) и

  дополнительные желательные образовательные организации, но не более двух)

в группу ______________________________________________ направленности

                                      (указать направленность группы)

с __________________________________________________________________,

                                                (желаемая дата зачисления)

необходимый режим пребывания ________________________________________

                      (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

____________________________________________________________________

                                                         (имеется/не имеется)

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на __________________

______________________________________________________________ языке.

 (указать язык образования, родной язык из числа языков народов Российской

                           Федерации, в том числе русский язык как родной язык)

Сведения о родителях (законных представителях):

мать ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

____________________________________________________________________,

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

контактный телефон (при наличии): ______________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________;

отец ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

____________________________________________________________________,

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

контактный телефон (при наличии): ____________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

____________________________________________________________________

Первоочередное или внеочередное право на получение места в образовательную организацию имею/не имею (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

                                                (указать льготную категорию)

К заявлению прилагаются:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

                       ^{(наименование документа, подтверждающего внеочередное или первоочередное право)}

Наличие полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в

___________________________________________________________________:

                                      (указать образовательную организацию)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательными организациями, департаментом образования администрации города Нижневартовска, филиалом автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" в городе Нижневартовске (далее - МФЦ) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Прошу выдать Сертификат на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

(потребность в выдаче отметить "галочкой")

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: ___________________________________________________;

по почтовому адресу: ____________________________________________;

по адресу электронной почты: ______________________________________.

                                                                   (нужное вписать)

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

Отметка специалиста МФЦ, образовательной организации

(дата постановки на учет детей в образовательные организации)		(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста МФЦ, образовательной организации, принявшего заявление)